EL CONTRATO DE SEGURO

Una simplificada definición del concepto de seguro sería la figura contractual por el cual una entidad aseguradora asume a cambio de un precio (prima) el riesgo al que se expone el interés que se tiene sobre el patrimonio o la propia identidad de una persona (asegurado/beneficiario). De modo que si aquél se hace efectivo en forma de daño la aseguradora indemnizará al beneficiario, que puede ser el propio asegurado o un tercero. 

Por lo tanto a través del contrato de seguro se pacta una transmisión del riesgo y las consecuencias de éste asumiendo una de las partes la materialización del riesgo en forma de daño delimitado que el asegurado no quiere o no puede asumir. 

TIPOS DE CLÁUSULAS EN EL CONTRATO DE SEGURO 

Existen dos tipos de cláusulas que pueden ser incluidas en un contrato de seguro. 

Por un lado, las cláusulas Delimitadoras del riesgo, y por otro las Cláusulas limitativas de derechos. 

Ambas, en la práctica son utilizadas en los contratos masa o contratos de adhesión de forma indiscriminada y generan más o menos problemas de distinción y de aplicación práctica. 

CLÁUSULAS DELIMITADORAS DEL RIESGO

Las Cláusulas delimitadoras del riesgo, y cito por todas la Sentencia del Tribunal Supremo 147/2014, de 2 de marzo:

"sirven para concretar el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro". 

Se hallan sometidas al régimen general de contratación (1254 a 1314 del Código Civil) y pueden ser recogidas en forma de clausulado positivo, concretando el riesgo que se asegura en cada caso concreto o de forma negativa, estableciendo una serie de de exclusiones genéricas o específicas que obedecen a situaciones no cubiertas por el contrato de seguro. 

La distinción de este tipo de clausulado con las limitativas de derechos no ha sido siempre pacífica, por los perfiles difuminados y ambiguos que presentan. Las fronteras no son claras e incluso hay supuestos en que las cláusulas que delimitan sorprendentemente el riesgo se asimilan a las limitativas en sí mismo. 

La emérita Sentencia del Tribunal Supremo 853/2006, de 11 de septiembre sienta doctrina al referirse a estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que concretan: 

• Que riesgos constituyen dicho objeto
• En qué cuantías
• Durante que plazo/plazos
• Que ámbito temporal 

Otras sentencias como la también importante STS 82/2012, de 5 de marzo, entienden que debe incluirse en esta categoría: 

• Los límites indemnizatorios
• La cuantía asegurada

CLÁUSULAS SORPRENDENTES

En esta categoría de cláusulas pueden incluirse también las llamadas Cláusulas Sorprendentes (inusuales, infrecuentes) que son aquellas que chocan de forma directa con las expectativas razonables del asegurado en relación al clausulado usual o derivado de las condiciones de contratación particulares. 

Precisamente cuando hay contradicción entre las cláusulas que definen el riesgo y las que lo acotan es cuando puede producirse una exclusión sorprendente contraria al principio de transparencia. 

La Audiencia Provincial de Barcelona nos habla de estas últimas en su Sentencia 354/2018, de 27 de junio de 2018, Secc.-14 y nos remite a la STS 82/1012:

Otras sentencias posteriores, como la núm 82/2012, de 5 de marzo, entienden que debe incluirse en esta categoría la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada. Se trata, pues, de individualizar el riesgo y de establecer su base objetiva, eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido, siempre que no delimiten el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o de manera infrecuente o inusual (cláusulas sorprendentes).  

CLÁUSULAS LIMITATIVAS DE DERECHOS

Por otro lado, las Cláusulas Limitativas de Derechos, restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido. 

Este tipo de cláusulas se hallan sometidas al régimen de contratación contenido en el artículo 3 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre del Contrato de Seguro (LCS). Deben ser destacadas de modo especial y han de ser expresamente aceptadas por escrito. Formalidades que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto conforme al principio contractual de transparencia. 

Por lo tanto, este tipo de cláusula es válida y puede ser incorporada a los contratos, siempre y cuando se cumpla con sus requisitos de validez y a pesar en última instancia de no ser favorables para el asegurado. 

En la práctica, los tribunales vienen convalidando su validez cuando las cláusulas se hallan: 

• En negrita
• Letra con tamaño diferente
• En documento anexo a parte

A todos nos viene a la mente el supuesto de hecho en el cual una persona arroja positivo en alcoholemia en un siniestro de circulación y la aseguradora se niega a cubrir las responsabilidades pecuniarias derivadas del propio siniestro. 

Alegan de forma general exclusiones de la póliza y que no cubren el siniestro por estar expresamente contemplado. 

En estos casos (previo estudio del caso concreto) pueden defenderse posiciones a favor del asegurado por cuanto el régimen de incorporación de este tipo de exclusiones lo es en régimen de limitativo cuando hay suscrito un seguro voluntario (además del obligatorio).

CLÁUSULAS LESIVAS

Por otro lado, también existen otro tipo de cláusulas que SIEMPRE serán inválidas. Se trata de las llamadas Cláusulas Lesivas. El concepto de cláusula lesiva es más estricto que el de limitativa y se refiere a aquella estipulación que limita de forma desproporcionada el derecho del asegurado haciendo imposible el acceso a la indemnización. Vacían de contenido e impiden la eficacia de la póliza.

Este tipo de clausulado no es válido y conforme lo dispuesto en el párrafo 3º del art.- 3 LCS cuando una cláusula sea declarada lesiva, deberá ponerse en conocimiento de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones para su publicitación negativa a las aseguradoras a efectos de que la excluían de cualquier contrato dirigido al asegurado. 

EFECTOS FRENTE AL ASEGURADO VS PERJUDICADO

Los efectos frente al asegurado y frente al perjudicado son distintos. 

Frente al asegurado regirá lo dispuesto por el principio pacta sunt ser vanda en relación a lo establecido en el artículo 1089 y 1258 del Código Civil . Conforme al principio de la buena fe contractual. Es decir que se hallará vinculado por el mismo. Las cláusulas deberán ser interpretadas conforme a voluntas spectanda (conforme a la intención común de las partes) y en caso de controversia regirá en su interpretación los principios pro asegurado y la regla contra proferentem . 

Al existir la relación contractual entre Asegurado y Asegurador, se generarán obligaciones activas recíprocas entre ambos. 

Frente al Asegurado desplegaran plenos efectos tanto las cláusulas delimitativas de derechos como las limitativas si han sido acatadas de forma válida e incorporadas con su régimen especial. 

En cuanto al tercero perjudicado el supuesto cambia. El tercero perjudicado es ajeno a la relación contractual entre Asegurado y Asegurador. 

La obligación de responder con su determinado patrimonio en base a un título de imputación del culpable de un daño involuntario genera de cara a un tercero perjudicado la obligación de afrontar el siniestro. Es decir, que la aseguradora deberá responder con su patrimonio manteniendo indemne el del asegurado. 

Partiendo de la máxima de que el perjudicado no puede ostentar posición más favorable que la del Asegurado, solo serán oponibles al perjudicado las cláusulas contractuales del seguro cuando constituyan EXCEPCIONES OBJETIVAS impropias (en caso de ejercitarse acción directa del art.- 76 LCS contra la Compañía Aseguradora).

Estas son: 

• La inexistencia o extinción de la relación contractual entre asegurado y asegurador
• La inexistencia del aseguramiento de supuestos válidamente excluidos en la póliza. Es decir cuando el asegurador no cubra el supuesto concreto.